D.M. 6 settembre
1994
Allegato 5
Scheda per l'accertamento della
presenza di materiali contenenti amianto negli edifici
I - DATI GENERALI
A - DATI SULL'EDIFICIO VISITATO
Edificio visitato:_______________________________________________
Indirizzo:
_____________________________________Tel.:___________
Uso a cui e' adibito:
____________________________________________
Tipo di: prefabbricato parz. prefabbricato non prefabbricato
costruzione
Se prefabbricato: interamente metallico in metallo e cemento
in amianto/cemento non metallico
Data di costruzione: ____________
Area tot. edificio m2:____________
N. Piani________ N. Locali_______
Cantine: Sì No Mansarde: Sì No
Tipo di copertura:
guaina impermeabile tegole
a terrazzo a tetto
guaina imp. + piastrelle guaina imp. + tegole
Eventuali ristrutturazioni:
(indicare: area interessata; tipo di
intervento; data)
___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Ditta costruttrice
dell'edificio:____________________________________
Indirizzo:
_______________________________________ Tel.: ________
(Se prefabbricato) ditta
fornitrice:_______________________Tel.: _______
N. occupanti: _____________ N. addetti
manutenzione: _____________
Accesso al pubblico: Sì No
Orari e modalità di accesso del
pubblico:____________________________
Persone contattate e Tel.:
_______________________________________
___________________________________________________________
II - DATI GENERALI
B - INDICAZIONI SUI MATERIALI SOSPETTI
FRIABILITÀ
Friabile* Compatto*
1 - Materiali che rivestono superfici
applicati
a spruzzo o a cazzuola
2 - Rivestimenti isolanti di tubi e
caldaie
3 - Pannelli in cemento-amianto (interno
dell'edificio)
Altri materiali (all'interno
dell'edificio):
______________________________________
______________________________________
4 - Coperture in cemento-amianto
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Friabile: materiale che può essere facilmente ridotto in polvere
con la semplice pressione manuale.
* Compatto:
materiale duro che può essere ridotto in polvere solo con l'impiego di attrezzi
meccanici (dischi abrasivi, frese, trapani, ecc.).
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Locale esaminato |
Materiali
individuati |
N. rif. Campioni prelevati |
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Notizie ricavate dai
documenti dell'edificio:______________________________
Note:___________________________________ |
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II - DATI PARTICOLARI
A - DATI SUL LOCALE ESAMINATO
Locale esaminato:
____________________________________________
Piano:
_____________________________________________________
Attività svolta nel
locale:_______________________________________
Accesso al pubblico: Sì
No
Orari e modalità di accesso del
pubblico:___________________________
N. Occupanti:
_______________________________________________
Attività svolta nella stanza
superiore:______________________________
Note:
II - DATI PARTICOLARI
B - MATERIALI CHE RIVESTONO SUPERFICI APPLICATI A SPRUZZO
1 - Descrizione dell'installazione
Zona rivestita: soffitto pareti canalizzazioni
elementi strutturali al di sopra di
controsoffitti sospesi
altro:_________________________
Totale superficie rivestita mq:
_______________________
- In caso di rivestimento del
soffitto:
Tipo di soffitto: calcestruzzo pannellature rivestito in metallo
del soffitto: piatto a cupola a barile a shed
altro:_________________
Altezza del soffitto m :____________
Apparecchi illuminazione: montati sulla superficie sospesi incassati
- In caso di rivestimento delle
pareti:
Tipo di pareti: calcestruzzo liscio calcestruzzo ruvido muratura
tavole d'intonaco altro:______________________
Friabilità: Friabile Compatto
Spessore medio cm:________ Spessore
uniforme: Si No
Trattamenti superficiali: verniciatura incapsulamento
altro:________________________
Sistema di riscald./ventilaz.: radiatori termoventilazione
altro: ___________________________
Tipo di pavimento: cemento piastrelle legno moquette
altro: _________________________________
Presenza di pannelli o tende che
scorrono nel rivestimento:____________
__________________________________________________________
II - DATI PARTICOLARI
B - MATERIALI CHE RIVESTONO SUPERFICI
APPLICATI A SPRUZZO
2 - Condizioni del materiale
2.1 - Qualità dell'installazione
Ridotta coesione interna:
il materiale tende a separarsi in strati
il materiale libera polvere se lievemente strofinato
Ridotta aderenza al supporto:
segni evidenti di distacco del
supporto
il materiale si muove su-giù sotto
pressione manuale
2.2. - Integrità della superficie
Presenza di rotture e/o erosioni superficiali
(estensione superficie danneggiata (*): ________________ )
Presenza di frammenti pendenti
Presenza di detriti caduti sulle superfici orizzontali sottostanti
2.3 - Cause presumibili del danneggiamento
Degrado spontaneo
Cause accidentali o vandaliche
Interventi di manutenzione sugli impianti
Interventi sulle strutture
altre:____________________________________________________
2.4 - Infiltrazioni d'acqua
segni evidenti di infiltrazioni d'acqua
(estensione superficie danneggiata (*):_______________ )
Cause dell'infiltrazione:
________________________________________
3 - Cause potenziali di
danneggiamento
3.1 - Correnti d'aria
Presenza di bocchette di immissione rivolte contro il rivestimento
Circolazione di aria forzata in spazi chiusi compresi tra il
rivestimento e un controsoffitto o altra struttura
3.2 - Vibrazioni
Macchine o attrezzature meccaniche: ___________________________
Fonti sonore: _____________________________________________
Autostrade
Aeroporti
3.3. - Accessibilità
Il materiale e' interamente a vista
Presenza di una barriera incompleta
(estensione della superficie a vista (*): __________ )
Presenza di una barriera completa
Il materiale e' accessibile solo per rari interventi di
manutenzione
Il materiale e' accessibile per l'ordinaria manutenzione
((*) In percentuale della superficie rivestita)
II - DATI PARTICOLARI
C – RIVESTIMENTI ISOLANTI DI TUBI E
CALDAIE
1 - Descrizione dell’installazione
Tipo di rivestimento: Tubazioni Caldaie,
serbatoi, ecc
-
Impasti
di tipo gessoso
-
Cartoni,
feltri, ecc.
-
Corde,
tele, nastri, ecc.
Rivestimenti o trattamenti superficiali
: ____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Friabilità: Friabile Compatto
Estensione della superficie rivestita
: _____________________________
2 - Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali :
_________________________________
Estensione della superficie
danneggiata : ___________________________
Cause presumibili del danneggiamento :
___________________________
3 - Accessibilità
Altezza delle strutture rivestite :
________________________________
Presenza di una barriera :
_____________________________________
Note :
II - DATI PARTICOLARI
D – PANNELLI E ALTRI MATERIALI
1 - Descrizione dell’installazione
Tipo di materiale : Pareti Soffitto
-
Pareti o
soffitto in cemento-amianto
-
Rivestimento
con pannelli in cemento amianto
-
Rivestimento
con cartoni o materiali a bassa densità
Rivestimenti o trattamenti superficiali
: ____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Friabilità: Friabile Compatto
2 - Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali :
________________________________
Estensione della superficie
danneggiata : __________________________
Cause presumibili del danneggiamento :
__________________________
3 - Accessibilità
Altezza del materiale :
________________________________________
Presenza di una barriera :
______________________________________
Note :
II - DATI PARTICOLARI
E – COPERTURE IN CEMENTO-AMIANTO
1 - Descrizione dell’installazione
Tipo di materiale : lastre ondulate lastre piane
altro ___________________________
Rivestimenti o trattamenti
superficiali : ___________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Friabilità: Friabile Compatto
Estensione della superficie della
copertura : ________________________
Accessibilità dall’interno
dell’edificio :
materiale confinato non accessibile
materiale non confinato accessibile dal sottotetto
materiale a vista
(se a vista) - altezza
del materiale : _____________
2 - Condizioni del materiale :
superficie esterna
Presenza di rotture evidenti con asportazione di materiale
Presenza di sfaldamenti, crepe, rotture superficiali
Presenza di detriti friabili negli scoli d’acqua e/o nei canali di
gronda
Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superficie
3 - Condizioni del materiale :
superficie interna (se a vista)
Presenza di rotture evidenti con asportazione di materiale
Presenza di sfaldamenti, crepe, rotture superficiali
Presenza di impianti o altre installazioni ancorati direttamente
nel cemento-amianto
Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superficie
Cause presumibili del danneggiamento:
Degrado del materiale
Interventi sulle strutture o sugli impianti
Cause accidentali o vandaliche
Altre : ________________________________________
Note :
