DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
                                                          (cognome)                                                                    (nome)

nato a _________________________________________________________    (______________) il ________________________
                                (luogo)                                                                                                 (prov.)

residente a _____________________________ (______) in  Via___________________________________________ n. ________
                                (luogo)                                        (prov.)                                  (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
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Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

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                 (luogo, data)

								Il Dichiarante

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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.