(Allegato A )

               Spazio riservato al bollo

ALL’ASSESSORATO REGIONALE DEL                                                                                                                      LAVORO, DELLA PREVIDENZA SOCIALE,
DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE
E DELL’EMIGRAZIONE
GRUPPO IX- INTERVENTI PROMOZIONALI                                                     DELL’OCCUPAZIONE
VIA PERNICE, 5
P A L E R M O

OGGETTO: Domanda di concessione del contributo di cui all’art. 2 della L.R. 3/98 e art.3 
                       L.R. 18/99.

             Il sottoscritto (a) _______________________________________________ nella qualità di

 soggetto di cui all’art. 1 comma 2 o 3 L.R. 85/95 o art. 1 L.R. 24/96 nato a ___________________

 il _______________ residente in __________________Via _______________________________

 n. ________ telefono ________________ codice fiscale   |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

C H I E D E

     di essere ammesso al beneficio previsto per le borse formative rivolte all’autoimpiego per l’importo 

     complessivo di £. _______________________ (cifre) _____________________________ (lettere)

                   A tal fine dichiara:

1. che l’attività verrà svolta nel territorio della Regione Siciliana;

2. che la stessa avrà inizio dalla data indicata nel decreto di approvazione;

3. di non aver richiesto per le stesse finalità altri contributi regionali, statali, comunitari;

4. di non aver richiesto e di non richiedere per il futuro di partecipare alla realizzazione dei progetti
   
    di utilità collettiva di cui all’artt. 11 e 12 della L.R. 85/95;

Note: (a) in caso di forma associata vanno indicati i nominativi di tutti i componenti.

      

    Allega:

•	N° 3 copie progetto formativo rivolto all’autoimpiego (allegato B);

•	Certificato penale e carichi pendenti;

•	Dichiarazione resa, nei modi di legge, dal soggetto o dai soggetti (in caso di associazione)
      attestante il possesso e la sussistenza dei requisiti per avere diritto al contributo;

•	Certificazione/i rilasciata/e dalla Sezione Circoscrizionale per l’impiego competente attestante il   possesso dei requisiti di cui all’art. 1,comma 2 o 3, della L.R. 85/95 o all’art. 1 L.R. 24/96 del richiedente;

Palermo lì _________________                

                                                                                         __________________________
                                                                                                           (firma/e autenticata/e)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

              IL/LA SOTTOSCRITTO/A

COGNOME ______________________________

NOME __________________________________

C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NATO/A IL _________________ NEL COMUNE DI ____________________________ PROVINCIA DI

      ___________ PREVIA AMMONIZIONE SULLE CONSEGUENZE PREVISTE DALL’ART. 26, LEGGE 

     4 GENNAIO 1968 N° 15, IN CASO  DI DICHIARAZIONI FALSE O MENDACI RESE A   PUBBLICO

     UFFICIALE,

D I C H I A R A

      DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI PREVISTI DALL’ART. 1, COMMA 2 O 3 L.R. 85/95, O

      DALL’ART. 1 L.R. 24/96 E CHE GLI STESSI SUSSISTONO ALLA DATA ODIERNA.

_____________________ LI’ ___________________________

                                                                                  FIRMA

                                                                                 _____________________________________________

(allegato B)

SCHEMA DI PROGETTO FORMAZIONE ALL’AUTOIMPIEGO
L.R. N° 3/98 ART. 2

soggetto proponente	
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………	
 settore di intervento
 del progetto	
 …………………………………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………………	
descrizione dell’attività 
lavorativa che si intende 
avviare	                 ………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………….……………….………………………………………………………………………….……………………….…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….……………………………………….………………………………………………….……………………………………………….………………………………………….……………………………………………………….………………………………….……………………………………………………………….………………………….……………………………………………………………………….………………….……………………………………………………………………………….………….……………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..	
finalità da perseguire	 ………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
ambito del progetto	

 progetto locale
 progetto intercomunale
 progetto interprovinciale	

luogo di svolgimento

dell’attività lavorativa	comune	provincia	scica competente	
	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………	
…………………………………………………………………………………………………………	
…………………………………………………………………………………………………………………………………………	

attività formativa	

teorica: durata…………………………………

contenuti………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

pratica: durata…………………………………

contenuti…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ulteriori elementi ( stages, ecc.): durata……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

luogo di svolgimento
dell’attività formativa	
comune……………………………………provincia……………………….

comune……………………………………provincia……………………….

modalità di svolgimento	
 formazione presso imprese
 formazione presso lavoratori autonomi o professionisti
 formazione presso associazioni di categoria
 formazione presso ordini o collegi professionali

durata attiv. formativa
	
dal ……………………………… al ………………………………. totale ore ………………	

finanziamento del progetto

voce di costo	

importo complessivo	

    fonte finanziaria
      l.r. 3/98 art.2	
 
         Altre fonti di
        finanziamento	

 indennità per attività 
 formativa

£ .…………………………..	

£ …………………………(1)

	

£ …………………………….	

strumenti materiali e
immateriali  utili  alle
attività formative	

£ …………………………….

£ …………………………(2)	

£ …………………………….	

costo necessario allo
svolgimento dell’attività    
formativa	

£ …………………………….	

£ ………………………...(3)	

£ …………………………….	

totale	

£ …………………………….	

£ …………………………….	

£ …………………………….	

   data ________________________                                                 firma

                                                                      ________________________________

NOTE
(1)	almeno il 50% del contributo massimo ammissibile di 70 milioni;
(2)	almeno il 25% del contributo massimo ammissibile di 70 milioni;
(3)	parte residuale.